Mestres da Psicoterapia - Vida e Obra

Para os nossos leitores mais curiosos e interessados sobre a psicoterapia, seus modelos e suas origens teórico-clínicas, disponibilizamos uma coletânea de curtos vídeos, individuais, sobre a vida e obra de alguns dos autores que mais influenciaram o mundo da psicologia e da psicoterapia contemporânea.

Sigmund Freud

Anna Freud

Melanie Klein

John Bowlby

Donald Winnicott

Teste da Realidade, Psicose e Psicopatia

Este artigo prende-se com uma reflexão clínica, psicanalítica, sobre a psicopatia, a perda do teste da realidade que habitualmente acompanha os quadros psicóticos, e pontos de interseção entre ambas as realidades clínicas.

Sobre o teste da realidade

O teste da realidade é tradicionalmente um indicador da presença de aspetos ligados ao funcionamento psicótico da personalidade. Contudo, mesmo um indivíduo com organização neurótica de personalidade (com um self coeso e bem adaptado à realidade, por exemplo) pode, sob condições de stress invulgar, resvalar, ainda que temporariamente, para um funcionamento mais do âmbito da psicose, cingido provavelmente a um contexto específico, e falhar o teste da realidade nesse contexto ou ligado a essa situação (por exemplo, situações traumáticas). Uma personalidade neurótica não está imune de conter núcleos psicóticos, e tal tende a ser muitas vezes onde se encontra a raiz do maior sofrimento e das maiores incapacidades na vida de uma pessoa.

Falamos aqui sobretudo em organização de personalidade – psicossomática, psicótica, borderline, neurótica e normal. A psicopatia está mais ligada à estrutura da personalidade (depressiva, narcísica, psicopata, etc.), ainda que se possa pensar em articulação com a organização de personalidade.

Alguns autores inclusive removem a categoria da psicose e chamam-lhe esquizofrenia borderline (ver o PDM - Psychodynamic Diagnostic Manual), referindo-se a perturbações graves do teste da realidade, por exemplo.

O teste da realidade também está relacionado com o quão compensado está ou não determinado indivíduo. Alguém que sofra de uma patologia mental relativamente grave pode não apresentar falhas no teste da realidade, desde que se encontre em estado compensado. Contudo o equilíbrio psicológico será frágil, a vulnerabilidade ao stress será maior e a propensão à descompensação e à perda do contacto com a realidade (por exemplo, a criação de uma realidade interna, fantasiada, mais tolerável e menos ameaçadora, ainda que diferente e incompatível com a realidade externa) é grande.

Quanto maior a predominância, numa dada personalidade, de uma parte psicótica, maior a probabilidade de perda do teste da realidade aquando do stress. Outras vezes essa perda do teste da realidade está ligada a situações/conflitos específicos, aos tais núcleos mais frágeis/traumatizados/psicóticos da personalidade.

Sobre a psicopatia e o teste da realidade

A maioria de nós têm traços de uma ou outra perturbação de personalidade (entidades clínicas nosologicamente definidas). Alguns autores consideram que a estrutura psicopata pertence ao âmbito da organização psicótica da personalidade.

Todavia é possível que traços psicopatas existam noutros níveis superiores de organização da personalidade, pelo que nesses casos não falaríamos de psicopatia, mas de tendências psicopatas em quadros de maior salvaguarda do teste da realidade.

Portanto, tanto pessoas com quadros psicopatas como pessoas com quadros psicóticos podem manter o teste da realidade, desde que compensadas. Ou pelo menos manter o teste da realidade na maioria das áreas do funcionamento profissional, interpessoal e das tarefas do quotidiano.

Relação entre psicose e a psicopatia

Se considerarmos o exemplo de patologia psicótica pura e da patologia psicopata pura, então provávelmente estamos a falar de problemas diferentes, ainda que se possam relacionar entre si ou sobrepor em alguns aspetos. Na psicose predominam, por exemplo, os mecanismos da clivagem do self e projeção de partes do self para fora do self, para o mundo exterior e para outros exteriores (mas também para dentro do próprio self, como são o caso dos delírios de ruína e hipocondria). Um outro marco da psicose são as transferências psicóticas (transferem-se partes do self e do mundo interno do self para outras pessoas, sem qualquer sentido de juízo crítico sobre a veracidade das imagens distorcidas dos outros criadas pelo efeito da projeção). Isto pressupões que no interior da pessoa psicótica exista algo de bom, que o aparelho psíquico tenta a todo o custo salvar no intuito da sobrevivência psicológica. Na psicose, o ódio (a agressividade destrutiva) predomina sobre a líbido (o amor), conflito fundamental que da azo aos processos psicóticos, de acordo com algumas perspetivas psicodinâmicas. Essa luta é tal forma feroz que o próprio self se pode mesmo fragmentar - medo de enloquecer - no sentido de salvar a (escassa) benevolência interna ameaçada.

Já na psicopatia (pura), que implica a deterioração grave ou ausência dessa benevolência interior de modo a garantir a sobrevivência psicológica, dá-se a total identificação com o mau (a agressividade, o ódio). Não há processos psicóticos de clivagem e projeção, pois estes apenas existem para a preservação das partes boas da personalidade. Não há transferência psicótica, mas sim transferência psicopata, anterior (mais primitiva) à transferência psicótica. A transferência psicopata prende-se com a manipulação da outra pessoa (ou pior), no sentido deliberado de prejudica-la ou levar a melhor sobre ela, com completa ausência de remorso. Há a preservação do teste da realidade – o psicopata está particularmente bem sintonizado com o funcionamento prático da realidade, interessam-lhe os fins práticos de conseguir poder, no geral ou sobre os outros, e a fuga à responsabilidade.

No psicopata não há bússola moral ou empatia, estes são aspetos marcantes da realidade das relações humanas que os psicopatas não conseguem processar. Se incluirmos estes conceitos no âmbito de “teste da realidade” (ainda que o teste da realidade se refira mais a fenómenos de delírios, alucinações, pensamento mágico, crenças bizarras e ideias de referência) então os psicopatas falham nesse teste, ainda que se mantenham particularmente astutos para a componente prática do funcionamento da realidade. Os três traços psicopatas de uma forma geral são a manipulação, a mentira e os fins egoístas, e também a incapacidade para a honestidade, a não ser que essa honestidade se ligue de alguma forma a algum destes fins ou à necessidade de manutenção de um sentido de omnipotência, de manipulação ou obtenção de poder, mas tal é pouco provável.

Por sua vez podemos considerar a convicção do psicopata de que pode fazer com que tudo aconteça, uma convicção próxima da perda do contacto com a realidade, no sentido de uma imagem omnipotente e logo, psicótica, de si mesmo, se bem que o psicopata não se fica pela convicção, mas busca ativamente o poder. Sabe-se até que a busca pelo poder é um traço de deterioração grave de personalidade e o psicopata procura-o ativamente, quer o poder sobre os outros, ou outro tipo ou forma de poder. Daí que na verdade, e muitas vezes, o poder que os psicopatas detêm é real e dá sustento a uma imagem omnipotente, toda poderosa, de si mesmos. Para um psicopata não há pior que ser diminuído ou de alguma forma ser atacado na sua convicção de omnipotência. Em contexto forense, uma das técnicas para levar um psicopata a confessar um crime é precisamente confronta-lo com descrença sobre a sua capacidade para elaborar e levar a cabo o dito crime. Muitas vezes o psicopata acaba por confessar por uma questão de orgulho, ou necessidade de proteção desse eu mais omnipotente (aqui sim, um delíro de grandiosidade, uma perda do teste da realidade relacionada com a imagem de si mesmo, algumas vezes dificil de perceber pois está misturada com poder real). Na política, por exemplo, alguém com tendências psicopatas poderá por exemplo ser sentido enquanto alguém que projeta força e confiança, no entanto esses aspetos tendem a ser acompanhados por frieza, ausência de remorso e ausência de vulnerabilidades, que suscita nas outras pessoas por vezes um sentimento de se estar na presença de alguém como que todo-poderoso. Os psicopatas são também muito frequentemente encontrados em altos cargos nas chefias de algumas empresas, como nas grandes empresas e grupos financeiros. Estes são os psicopatas passivos, menos agressivos, mas muitas vezes muito mais destrutivos.

Psicopatas mais inteligentes (mais adaptados socialmente) podem efetivamente conseguir altos cargos no poder, a todos os níveis. Neste caso não só mantêm o teste da realidade (pelos menos na área profissional, por exemplo) como podem mesmo ser bastante bem sucedidos.

Em psicoterapia um ganho terapêutico no trabalho com perturbações psicopatas acontece por exemplo quando estas pessoas se tornam um pouco mais psicóticas, ou seja, quando conseguem começar a desconfiar do terapeuta – passam de uma transferência psicopata para uma transferência psicótica paranoide. Tal já denota a existência de algo de bom dentro da pessoa, que para ser preservado, leva com que a pessoa expulse (projete) as partes más. 

Mais grave que a psicopatia é ainda a perturbação sádica da personalidade, onde a experiência subjetiva da pessoa é a de morte interna e subsequente necessidade de dominar, controlar absolutamente, atormentar e destruir os outros. Não existem até à data psicoterapias de sucesso com pacientes com perturbações sádicas de personalidade. Todas as psicoterapias conduzidas a estes pacientes são conduzidas já em contexto prisional.

Em suma, a psicopatia ou aspetos da psicologia psicopata podem ser pensados como patologia isolada e em estado puro (raramente assim surge em consultório), como podem surgir, em maior ou menor grau, misturados com sintomatologia psicótica, borderline ou até com níveis de funcionameto mental mais evoluídos. 

Amor romântico e amor genuíno (Budismo, Psicanálise, Narcisismo e Amor)

Enquanto alguém que pratica e estuda filosofia budista e psicanálise, acho que ambas as disciplinas se debruçam bastante sobre este tema. Gosto particularmente de como a psicanálise organiza estas ideias.

"Amor (love)" e "Apego(attachment)" para a psicanálise não são contraditórios de facto. Outro termo para "attachment é "vínculo". No principio um bebé é amado (o banho de sedução mútua que o bebé interioriza pelo olhar de amor e fascínio da mãe, por exemplo). Depois passa a amar-se. Finalmente, ama. No fundo falamos de narcisismo, da evolução do narcisismo, do amor narcísico, interesseiro, para o amor oblativo, generoso. 

Freud falava deste mistério em como nas relações amorosas investir no outro levaria a um empobrecimento do Eu, porque a nossa energia deixava em grande medida de estar em nós e passava para o outro. Depois constatou que para não nos esvaziarmos, o investimento amoroso no outro tem de ser recíproco. É o amor do outro que nos alimenta numa relação amorosa. 

Contudo, o amor maduro implica sempre um investimento em nós (narcísico-normativo) e no outro em simultâneo. Pelo que para um amor maduro, há que ter um narcisismo saudável (um amor próprio ou auto-consideração maduros e auto-reguláveis, entre outras coisas). Nas relações em que um dá muito e o outro dá muito pouco, temos uma economia depressígena - aquele que recebe pouco ir-se-á esvaziando e tal conduz à depressão (ou o reavivar da depressão latente). 

Amor sem interesse é generosidade, base da capacidade de amar, e requer um bom desenvolvimento do narcisismo com acesso à capacidade de gratidão. 

Todavia os vínculos amorosos saudáveis implicam a entrega, e por tal, isso implica que ao nos entregarmos, também estamos a abrir-nos a receber do outro. Não vivemos ou podemos sobreviver isolados dos afetos dos outros, sobrevivemos disso, e a falta de tal marca a psicopatologia. Aqui sim, quando o narcisismo é deficitário, quando o bebé e a criança não recebem na medida daquilo que necessitam, o amor narcísico, interesseiro, pode ser a única modalidade de amor que fica acessível na idade adulta, enquanto expressão de problemas oriundos de uma época de vida em que se precisou de algo mais, mas não se consegui receber o suficientemente, por algum motivo. Aqui o "attachment" é "grasp" (apego), é dependência porque se procura no outro algo que outrora não se recebeu. Nem se pode receber deste outro (quando a falta/falha é significativa e persistente), pois tal a carência remete para questões ligadas ao desenvolvimento psicológico e da personalidade, e tal dimensão da experiência humana não pertence às relações amorosas, mas às relações parentais ou às relações psicoterapêuticas. 

Estas faltas são dos maiores contribuintes para o medo acentuado da perda. Ama-se interesseiramente, ama-se para se ser amado ou admirado, ou para estar associado àqueles que são alvo de admiração e prestígio. Ama-se para se ser amado ou para não se ser abandonado. Ou ama-se meramente enquanto reforço para a identidade (o outro tem características que nos conferem um sentido de identidade reforçada quando nos associamos a ele). Procuramos então encher-nos tornando os outros apêndices de nós mesmos. Muitas vezes o orgulho ou a vergonha no companheiro atestam bem esta realidade. O outro serve (ainda que por vezes não exclusivamente, e apenas em parte) uma função de restaurar e repor a autoestima. 

Neste terreno do amor narcísico é também onde surgem as idealizações mais patológicas. O amor implica uma certa idealização inicial, contudo no amor narcísico a idealização é forte e não tolera nada bem a realidade do outro, que não pode ser amado tal como é mas apenas ou sobretudo pela função que desempenha. Tal é o caso, por exemplo, das mães e pais que desaprovam dos filhos toda a vez que estes não correspondem às suas expetativas, ou se desiludem constantemente com eles. Filhos que acabam por não poder ser muitas vezes eles próprios (aceites, validados e amados enquanto tal), herdando uma ferida narcísica profunda. 

No caso dos filhos há sempre um amor narcísico à mistura, ainda que possa predominar o amor oblativo, pois na prática os filhos são mesmo extensão dos pais, partilham o mesmo ADN! É uma realidade normativa ainda que implique, de forma a que mantenha os contornos saudáveis desejados, uma capacidade de diferenciação dos desejos dos pais e da autonomia, identidada e desejos dos filhos. Tal como também são normativas certas necessidades narcísicas humanas, que perduram ao longo da vida - pertencer a grupos com os mesmos interesses e valores, sermos validados no trabalho, sermos compreendidos pelos amigos. 

Amar oblativamente sem exigir nada em troca é o ideal, contudo apenas é possível se em troca recebermos o mesmo tipo de amor. Parece contraditório pois há uma expetativa de retorno, que poderíamos apelidar de narcísica, ainda que, mais uma vez, nós de facto vivemos de afetos e sem eles afundamos na depressão, ou pior. O amor sem exigir - "amo-te e por tal quero que sejas feliz"- para se manter subentende a entrega genuína e o encontro com um outro que também esteja disposto a amar sem exigir. Mas também podemos pensar que no ideal maduro de alguém que ama genuinamente está gravado o valor de fazer o companheiro feliz, e desta forma, dar felicidade ao outro também nos dá felicidade, de um modo narcísico, mas saudável, pois é a realização de um ideal nosso, um valor nosso ideossincrático. Ao mesmo tempo vamos também captando o amor que o outro nos dá. Por sua vez quando recebemos sentimos gratidão e tal dá azo à generosidade, ou seja à vontade de dar mais amor ainda! É uma espiral de amor que se gera, sem exigência, baseada num bom desenvolvimento do narcisismo de parte a parte e no crescente desejo de dar que advém da experiência do receber.

Como Apaziguar uma Zanga de Casal (II)

Contenção da ansiedade, transformação e devolução sob forma de cuidados e afeto

Estados emocionais/mentais de propensão ao conflito destrutivo em casal

- Perda interna do contacto com o bem-querer e com o amor da outra pessoa em relação a nós

- Perda interna do contacto com as boas coisas que recebemos e vivemos com a outra pessoa

- Perda interna do contacto com o nosso bem-querer e amor pela outra pessoa

- Precipitação ao encontro confrontativo com a outra pessoa (no real ou na fantasia)

- Estado de grande excitabilidade e/ou zanga interior

- Propensão forte para culpar, criticar ou "sentenciar"

- Perda interna do contacto com a própria quota parte de responsabilidade
- Impermeabilidade aos argumentos da outra pessoa, por vezes sentidos como fuga à responsabilidade ("saltitar" de tema em tema sem serem aceitas argumentos ou resoluções válidas, trazer outros assuntos ao de cima não relacionados diretamente com o assunto atual)

- Ausência de culpabilidade ou remorso pelos ataques inflingidos

O que nunca fazer durante uma zanga de casal

Culpabilizar ou criticar

Todo o cerne da discussão que se transforma em zanga acesa está alicerçado num estado emocional em que a ansiedade não pode ser tolerada naquele momento, por uma ou ambas as partes. Culpabilizar, responsabilizar ou sentenciar é o equivalente a atirar gasolina para a fogueira.

Antes, cada um dos parceiros deve expor os seus sentimentos, de modo a deixar que a outra parte possa perceber por si mesma o efeito das suas atitudes e comportamentos sobre a relação ou sobre o outro, sem que isso seja atirado violentamente. Caso contrário tal irá resultar numa rejeição imediata e num atirar as culpas de volta, mesmo que os argumentos sejam totalmente válidos. O que está em causa não é a veracidade de argumentos, mas a própria capacidade da mente de tolerar, processar e integrar essas responsabilidades, que por vezes fica comprometida e necessita ser recuperada antes que se possa chegar a um qualquer entendimento entre duas pessoas.

Procurar resolver por SMS

Toda a dinâmica da contenção assenta na necessidade de existir alguém que possa permanecer relativamente tranquilo (mas não necessariamente indiferente) face à ansiedade e conteúdos de outra pessoa, que naquele momento não consegue conter ou transformar internamente essas ansiedades. O tom de voz tranquilo que veicula a paciência compreensiva é a base desta contenção. O SMS é o seu antípoda. Ou seja, a pessoa zangada pode projetar facilmente a ansiedade e zanga no SMS (que representa a outra pessoa, mas não é a pessoa). Assim, salvo exceções, o SMS tenderá a ser percebido e recebido de acordo com os mesmos tons emocionais negativos em que a pessoa ansiosa e zangada se encontra. Novamente, gasolina para a fogueira.

Descurar a responsabilidade pessoal sobre o assunto ou assuntos entre mãos

Um casal é uma união entre duas pessoas. Um problema de casal é um problema de duas partes e se há conflitos então há responsabilidades partilhadas e/ou assuntos que necessitam ser melhor esclarecidos.

Sair abruptamente da presença da outra pessoa

Algumas pessoas evitam o confronto sistematicamente enquanto forma padrão de resolver problemas, pelo que na verdade nada se resolve, antes pelo contrário, os problemas acumulam e levam inevitavelmente a novas situações de confronto.

Adiar o conflito é por vezes uma importante atitude de auto-preservação quando somos apanhados de surpresa, quando a outra pessoa se mostra inflexível, demasiado agressiva, ou não está de modo nenhum recetiva à resolução do problema. É também importante procurar transmitir à outra pessoa quando percebemos que não estamos em condições de abordar determinados assuntos em determinados momentos,  o que se prende com o conhecimento e respeito pelos nossos limites e está em linha com o nosso intuito de abordarmos assuntos mais sensíveis num momento mais propício a que se possam resolver da melhor forma possível. 

Acontece também algumas vezes que a primeira pessoa tenha mais dificuldade em adiar o confronto para um momento mais propício, pela zanga e pela dificuldade na contenção naquele momento. Ainda assim, assuntos sensíveis devem sempre ser abordados de forma assertiva e sempre no momento em que ambas os companheiros se sintam mais capazes para lidar com eles. Caso contrário o potencial para a destrutividade é muito elevado.

Em suma, quando duas pessoas numa relação íntima iniciam uma discussão que aumenta gradualmente de intensidade, então das duas, uma: ou há um "time-out", fundamental para que ambos se tranquilizem e consigam regressar a um estado de maior integração, ou então pelo menos uma das pessoas deve conseguir manter alguma calma, recetividade e paciência compreensiva, de modo a conter a ansiedade e os conteúdos da outra pessoa e ajuda-la a acalmar-se, sem responsabilizar, culpar, retaliar ou abandonar.

No caso do time-out, os amigos e familiares são fundamentais para nos ajudarem a desintoxicar estados pesados de ansiedade, quando não conseguimos faze-lo sozinhos, ou quando por algum motivo a comunicação imediata com o companheiro não é possível ou não é prudente.

Quando as relações são marcadas pelas discussões persistentes, pela incapacidade de um ou ambos os companheiros se acalmarem mutuamente e sobretudo a si próprios, então a psicoterapia (individual ou de casal) deve ser considerada.