HIPERATIVIDADE: UM DIAGNÓSTICO FÁCIL?

O diagnóstico de PHDA não é fácil, pois não existem marcadores biológicos exclusivos, nem instrumentos de avaliação específicos. Por outro lado existem vários fatores que podem levar a confundir sintomas “hiperativos” com a problemática propriamente dita, nomeadamente:

• A variedade de condições emocionais e do desenvolvimento com características semelhantes;
• O facto de crianças com PHDA terem muitas vezes um desempenho normativo durante a avaliação psicológica, por se tratar de um ambiente novo, individualizado e controlado por um adulto, para além de serem solicitadas tarefas curtas, variadas e estimulantes. Ao contrário do que é muitas vezes comunicado, a hiperatividade pode não estar presente em todos os contextos. Ter a criança colaborante e focada durante a avaliação psicológica não é critério de exclusão.

As informações devem ser obtidas primordialmente a partir de relatórios dos pais, professores, médicos e técnicos de saúde escolar e mental envolvidos, sendo também essencial averiguar quaisquer causas alternativas, bem como a coexistência de outras condições emocionais ou comportamentais (depressão, ansiedade, oposição, perturbação do comportamento), de desenvolvimento (aprendizagem, linguagem ou outros distúrbios do neurodesenvolvimento), e física (tiques, apneia do sono). Deve-se, portanto, fazer uma recolha abrangente de informações sobre o comportamento da criança em casa, com amigos, sobre o desempenho académico e intelectual, e sobre o desenvolvimento e o funcionamento emocional. Será ainda essencial recolher a história sobre a família alargada e as relações familiares, tendo em conta que existe uma significativa carga hereditária.

São amplamente conhecidos alguns questionários que são preenchidos pelos pais e pelos professores, que embora, só por si, não tenham um valor diagnóstico, permitem uma descrição do comportamento quotidiano.

É importante ainda ter em conta o impacto da agitação comportamental e das dificuldades de atenção nas atividades diárias; a ausência de um défice académico e/ou relacional decorrente dos sintomas exclui o diagnóstico de PHDA. Por outro lado, qualitativamente, deve ter-se em conta que os sintomas de hiperatividade devem ter tido início antes dos 3 anos. Uma criança que era calma e fica muito agitada aos 8 anos ou outra que começa a revelar sinais de desatenção aos 10 anos não terão PHDA, mas sim outro quadro que importará esclarecer. Aliás, é frequente os pais de crianças hiperativas dizerem “ele/a é assim desde que começou a andar” e desde cedo tiveram dificuldades em realizar algumas atividades sociais, como ir a um restaurante ou a casa de amigos.

Dada a hipótese cada vez mais sustentada de que a PHDA se enquadra num défice das funções executivas, mediadas pelo funcionamento frontal e pré-frontal, será importante a avaliação do planeamento, da flexibilidade cognitiva e da inibição da resposta, para além da atenção, da sustentação do esforço e da memória de trabalho. Será importante incluir na avaliação algumas tarefas mais monótonas, repetitivas e prolongadas, às quais os sujeitos com PHDA serão mais sensíveis.

A resposta ao título desta publicação será “Não, o diagnóstico não é fácil”. Requer uma investigação exaustiva, avaliação especializada e observação atenta e compreensiva, que implica uma articulação estreita entre pais, professores, psicólogo/neuropsicólogo e neuropediatra. Parece, no entanto, ter-se tornado num diagnóstico fácil para pais impacientes, professores desgastados e profissionais de saúde assoberbados. Não é possível fazer um diagnóstico em consultas de 10 minutos de regularidade mensal (na melhor das hipóteses).

É muitas vezes no contexto da intervenção terapêutica que o diagnóstico é esclarecido. Muitas problemáticas com sintomas semelhantes melhoram apenas com psicoterapia e aconselhamento parental, enquanto que a PHDA requer também, na maior parte das vezes, intervenção medicamentosa. Abordaremos a polémica questão da medicação nas próximas semanas.

HIPERATIVIDADE: QUANDO O DIRETOR ADORMECE

A neurofisiologia e neuropsicologia da PHDA continuam a ser amplamente estudadas, através de técnicas como a Ressonância Magnética, a Ressonância Magnética Funcional, a Magnetoencefalografia e a corrente sanguínea cerebral. Têm sido encontradas, de forma consistente, várias alterações estruturais e funcionais, essencialmente ao nível do funcionamento pré-frontal:

• Metabolismo mais baixo nas regiões pré-frontais em tarefas de sustentação da atenção;
• Anomalias nas áreas corticais frontais direitas, nos gânglios da base (particularmente no núcleo caudado), no corpo caloso e no cerebelo;
• Volume cerebral mais reduzido, menor volume de substância branca global e parieto-occipital posterior;
• Padrões atípicos do fluxo sanguíneo cerebral, especificamente em áreas corticais pré-frontais, durante o período de repouso;
• Fluxo sanguíneo diminuído no córtex pré-frontal lateral direito, em ambas as áreas orbitais do córtex pré-frontal e no cerebelo;
• Aumento do fluxo em regiões corticais posteriores, como o córtex parietal superior e o córtex parieto-occipital esquerdo.

Em síntese, parece existir um distúrbio de hipofrontalidade (baixa ativação do córtex pré-frontal), que envolve também estruturas subcorticais, especificamente os gânglios basais e o cerebelo.

Trocando por miúdos, o córtex pré-frontal é uma espécie de “comando cerebral”, que regula a ação e inibe ou desinibe determinadas respostas. O que se passa na PHDA é que este comando parece estar adormecido, falhando na inibição dos impulsos (daí a agitação). O vídeo que se segue traz-nos uma representação interessante do que se passa no cérebro de um indivíduo com PHDA, como se fosse um filme sem diretor:

Uma vez que os lobos frontais são as últimas áreas do cérebro a desenvolver-se completamente, os sintomas hiperativos poderão ser, em parte, devidos a um atraso maturativo no desenvolvimento dos mecanismos inibitórios. Por outro lado, alterações do funcionamento pré-frontal estão também envolvidas em grande parte dos quadros psicopatológicos. Assim, é importante esclarecer se se trata de uma agitação própria de uma mente e de um corpo ainda pouco amadurecidos, de alterações da saúde mental ou de PHDA propriamente dita.

Continuaremos a desenvolver o tema para que possamos aprofundar estas diferenças.

HIPERATIVIDADE: INCAPACIDADE OU INCONSISTÊNCIA?

A PHDA tem uma base essencialmente neuropsicológica e os factores genéticos conjugam-se com as experiências do indivíduo no seu meio ambiente, moldando o seu comportamento e a forma como enfrenta e se integra na vida em sociedade.

Envolve distúrbios na atenção, na auto-regulação, no nível de atividade e no controlo do impulso, sendo cada vez mais encarada como uma constelação de sintomas que interage de forma complexa com o ambiente, dificultando a criação de testes de diagnóstico. Por outro lado, existem poucos critérios desenvolvimentais exclusivos e não existem marcadores específicos para o seu diagnóstico. A PHDA parece distinguir-se de outras condições psiquiátricas e desenvolvimentais devido à intensidade, persistência e constelação de sintomas. De certa forma, a PHDA reflete um exagero do comportamento normal, seja por demasia ou insuficiência do que é esperado em certos contextos, pelo que desde muito cedo os indivíduos se debatem com a gestão dos impulsos, o controlo do movimento, a sustentação da atenção, e a auto-disciplina do comportamento.

Apesar da grande ênfase colocada nos sintomas da desatenção e da excessiva atividade como défices centrais, a literatura emergente aponta para um défice nas funções executivas, nomeadamente na auto-regulação. A dificuldade não está em prestar atenção, mas em prestar atenção eficazmente, sendo portanto um problema de desempenho e consistência, e não de capacidade. Será, assim, um problema que resulta do facto de ser capaz de aprender a partir das experiências, mas ser incapaz de agir eficazmente essa aprendizagem no desempenho.

Importa acrescentar que existem diferenças significativas entre a ausência de controlo e a desobediência, a desatenção e a distração, e ainda entre a atividade excessiva e a agitação.

Continuaremos a desenvolver o tema ao longo das próximas semanas, nomeadamente no que respeita ao funcionamento neuropsicológico e ao "comando cerebral" da atenção e da atividade.

HIPERATIVIDADE OU HIPER-DIAGNÓSTICO?

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção é o distúrbio neuro-comportamental mais comum na infância, que pode afetar profundamente o desempenho académico, o bem-estar e as interações sociais das crianças. Caracteriza-se por instabilidade da atenção, agitação excessiva e impulsividade.

Muitos dos sintomas não são exclusivos da PHDA, podendo ser encontrados em outras patologias, pelo que é importante uma avaliação especializada.

Apesar de se usar o termo “hiperatividade” num sentido lato para explicar a agitação das crianças, são muito poucos os casos em que estamos perante um quadro de PHDA propriamente dito. Por exemplo, os casos mais frequentes são, talvez, os “hiper-mal-educados”! A falta de regras leva a uma agitação frequente, associada à ausência de limites, e a uma baixa tolerância à frustração que leva a conflitos constantes. Mesmo perante estes casos, estamos perante sofrimento emocional uma vez que a criança sente que ninguém a controla (daí a sua necessidade de controlar). Estas crianças testam constantemente os limites, à espera de encontrar um adulto capaz de perceber a sua insegurança e que lhes dê uma autoridade firme e afetuosa.

A agitação também é cada vez mais identificada nas perturbações depressivas e bipolares, sobretudo nos rapazes. Trata-se de “não parar, para não pensar”. Nos problemas de ansiedade, a agitação psicomotora também é frequente e traduz a inquietação interna. Na deficiência mental e nas Perturbações Globais do Desenvolvimento, a irrequietude está associada à não compreensão das normas e do contexto, entre outros aspetos que podem ser partilhados com a base da hiperatividade e do défice de atenção. Na psicose, existe um estado de alerta permanente devido ao sentimento persecutório que leva a uma agitação como defesa contra a ameaça percecionada. Há ainda as alterações transitórias, como a mudança de escola, o nascimento de um irmão, um conflito familiar, algo que acontece na vida da criança que requer compreensão e adaptação da sua parte.

Em qualquer dos casos, existe sofrimento emocional. A grande distinção entre estes quadros é talvez a causa e a consequência. No caso da PHDA, temos a agitação (de origem neurobiológica) que provoca sofrimento devido à crítica e à punição constantes, bem como pelo sentimento de não corresponder às expetativas. Nos restantes casos, há um sofrimento que causa a agitação.

Esta tem sido a minha visão da hiperatividade Vs agitação, motivo pelo qual considero que tem havido um sobrediagnóstico e, consequentemente, uma sobremedicação das crianças. Preocupa-me que a nova revisão do manual das perturbações mentais (DSM-V), publicada há menos de um mês, não tenha, ao contrário do esperado, afunilado os critérios de diagnóstico. Aliás, aumentou até a sua abrangência, por exemplo ao considerar o início dos sintomas até aos 12 anos, quando anteriormente se considerava que as manifestações deviam estar presentes antes dos 7 anos e, qualitativamente, com sinais evidentes anteriores aos 3 anos.

Só esta pequena alteração nos critérios irá, na minha opinião, aumentar o risco de confusão e de diagnósticos apressados, colocando no mesmo “saco” da Hiperatividade outros quadros, com causas diferentes e, como tal, que requerem intervenções diferentes.

Continuarei a desenvolver o tema da PHDA nas próximas semanas.