Da espiral à RODA

Nas redes sociais tenho visto com frequência publicações alusivas a uma nostalgia dos anos 80 (sim, esses que foram considerados pirosos!) acerca dos brinquedos, das brincadeiras, dos desenhos animados…o brincar na rua!!! Ah, que saudades! E tem-se falado sobre como as crianças crescidas nesses tempos estariam mais bem preparadas para enfrentar obstáculos ao longo da vida do que possivelmente estarão as crianças que hoje em dia primam pela tecnologia e pelo isolamento mais do que pela criatividade e o vínculo social.

Surge também nos últimos anos uma frequência mais elevada de diagnóstico de hiperatividade e défice de atenção do que nesses anos. Hiper= grande, atividade= criança? É suposto que as crianças sejam ativas, que se mexam, que sejam curiosas, aventureiras…não é isso ser criança? Mas ter essa atividade toda e não ter como a gastar pode ser altamente nocivo. E atenção, não pretendo minimizar os diagnósticos feitos nem o impacto que isso trás na vida da criança e da família, porque são situações extremamente complexas que tem que ser avaliadas com critérios rigorosos. Apenas pretendo pensar um pouco a hiperatividade na sua expressão mais lata, do senso comum, a hiper-actividade, a actividade em excesso.

Provavelmente nos anos 80 gastavam-se as energias numa apanhada, numa macaca ou num jogo de futebol e quando se chegava a casa, com fome e cansados e com apenas dois canais de televisão, poucas opções sobravam.

Pois, não era uma era tecnológica mas era uma era de ir para a rua. Mas os tempos mudam e não existem apenas efeitos secundários nocivos desta era tecnológica. Os miúdos tratam a tecnologia por tu. Ensinam os pais, os avós, os professores. Encontram músicas, jogos e histórias, chegam a todo o lado com um clique. A tecnologia está para as crianças de hoje em dia como as brincadeiras na rua estavam para as crianças dos anos 80. Sem dúvida que existem benefícios e perigos em ambas as épocas. Mas como em tudo, no meio é que está a virtude.

Uma das vantagens deste fácil acesso é que o longe está sempre mais perto do que nos anos 80. E tudo o que se fazia lá fora e nós só sabíamos 20 anos depois, agora é quase em tempo real. E isso não é necessariamente mau. Faz nos sentir ligados. Faz nos sentir menos sós. Parte de algo. Capazes.

A grande questão é: como conjugar isso? E aí, caros pais dos anos 80, a bola é nossa. Cabe-nos a nós fazer essa ligação. Sim, a nós que apanhámos a transição. As cassetes, os vinis e VHS, os CDs DVD’s DIVX, Nintendos, Spectrums, Playstations, Gameboys…nós conhecemos ambos os lados. E a nós cabe a tarefa de ajudar as nossas crianças a tirar partido de estar com os outros, estar na rua, jogar esses jogos saudosistas, navegar na internet, ver os programas mais adequados…enfim, sermos responsáveis por ajudar os nossos filhos a estar, a crescer e ser feliz nesta era.

A hiper-atividade é a expressão máxima da inquietação. Dentro e fora. E ainda não é pacífica a sua definição em termos etiológicos. É genética, é do meio, é daqui e dali… mas é. E a forma com lidamos com essa questão é que terá mais impacto do que o rótulo ou a origem.

Com isto, proponho um breve olhar por uma atividade já bem implementada em Portugal desde o final dos anos 80, mas ainda desconhecida para muitos de nós: a capoeira.

Muitos desportos, nomeadamente as artes marciais, visam o auto controlo, respeito das regras, capacidade de concentração, resiliência, competência…mas todas estas tarefas podem parecer hercúleas aos olhos de uma criança cujo nervoso miudinho é quem manda. Saber que se tem que estar atento pode ser por si só catalisador de maior agitação!

Mas existem atividades que podem juntar uma série de elementos que beneficiam de forma imensa as crianças ( especialmente as hiper-ativas, ansiosas e introvertidas ). A capoeira é sem dúvida uma dessas actividades.

Porque transmite noção de eu no mundo, através da passagem histórica das raízes interligadas (e nem sempre felizes) de Portugal e Brasil. Conhecimento histórico e geográfico, multiculturalidade, expressão física e artística, pertença do grupo, auto estima, atenção e motivação são alguns dos ganho imediatos da prática desta actividade. E porquê?

Porque o factor competição é preterido ao da inter ajuda, porque os grupos são habitualmente heterogéneos (em género e faixa etária), porque tem que se ser rápido e enérgico ( valorizando os aspectos considerados tóxicos na hiperatividade), mas ao mesmo tempo atento para se esquivar de um golpe. Porque nunca se perde o outro de vista, porque se canta e se aprende a tocar instrumentos. Porque se valoriza o grupo em detrimento do indivíduo, porque existe a possibilidade de renascer através do batismo de uma alcunha de capoeira.

Porque se pertence. Porque se é. Porque se está ligado. E não é através da internet. É ali, ao vivo e a cores!

E então, porque não, antes de mandarmos os meninos e meninas distraídos, impulsivos e e inquietos para dentro de um cubo gigante e opressor de um medicamento que apenas parece aliviar aos cuidadores (que têm menos desgaste), mas que mata a criatividade e a possibilidade de encontrar alternativas, se mandasse para uma roda de capoeira?

(imagem retirada de http://wwwcapoeirasociocultural.blogspot.pt/)

Carla Ricardo

Psicoterapeuta Psicronos

Delegação Setúbal

NOTA: Apesar de considerar que as crianças com TDAH de acordo com o DSM IV-TR estão igualmente aptas a entrar para uma atividade física e desportiva como a capoeira, essa indicação deve ser dada criteriosamente em contexto clínico, de acordo com a avaliação da situação individual. E não se esgota na prática de uma atividade, a sua leitura é sempre multidisciplinar tal como a intervenção. Em caso de dúvida, contacte um especialista. A Psicronos em Setúbal tem um serviço dirigido a crianças e adolescentes, bem como o aconselhamento parental que pode e deve caso exista suspeita da criança ou jovem se enquadrar neste diagnóstico.

Para mais informação contacte carla.ricardo@psicronos.pt ou pelos telefones 213145309 /918095908.

HIPERATIVIDADE: UM DIAGNÓSTICO FÁCIL?

O diagnóstico de PHDA não é fácil, pois não existem marcadores biológicos exclusivos, nem instrumentos de avaliação específicos. Por outro lado existem vários fatores que podem levar a confundir sintomas “hiperativos” com a problemática propriamente dita, nomeadamente:

• A variedade de condições emocionais e do desenvolvimento com características semelhantes;
• O facto de crianças com PHDA terem muitas vezes um desempenho normativo durante a avaliação psicológica, por se tratar de um ambiente novo, individualizado e controlado por um adulto, para além de serem solicitadas tarefas curtas, variadas e estimulantes. Ao contrário do que é muitas vezes comunicado, a hiperatividade pode não estar presente em todos os contextos. Ter a criança colaborante e focada durante a avaliação psicológica não é critério de exclusão.

As informações devem ser obtidas primordialmente a partir de relatórios dos pais, professores, médicos e técnicos de saúde escolar e mental envolvidos, sendo também essencial averiguar quaisquer causas alternativas, bem como a coexistência de outras condições emocionais ou comportamentais (depressão, ansiedade, oposição, perturbação do comportamento), de desenvolvimento (aprendizagem, linguagem ou outros distúrbios do neurodesenvolvimento), e física (tiques, apneia do sono). Deve-se, portanto, fazer uma recolha abrangente de informações sobre o comportamento da criança em casa, com amigos, sobre o desempenho académico e intelectual, e sobre o desenvolvimento e o funcionamento emocional. Será ainda essencial recolher a história sobre a família alargada e as relações familiares, tendo em conta que existe uma significativa carga hereditária.

São amplamente conhecidos alguns questionários que são preenchidos pelos pais e pelos professores, que embora, só por si, não tenham um valor diagnóstico, permitem uma descrição do comportamento quotidiano.

É importante ainda ter em conta o impacto da agitação comportamental e das dificuldades de atenção nas atividades diárias; a ausência de um défice académico e/ou relacional decorrente dos sintomas exclui o diagnóstico de PHDA. Por outro lado, qualitativamente, deve ter-se em conta que os sintomas de hiperatividade devem ter tido início antes dos 3 anos. Uma criança que era calma e fica muito agitada aos 8 anos ou outra que começa a revelar sinais de desatenção aos 10 anos não terão PHDA, mas sim outro quadro que importará esclarecer. Aliás, é frequente os pais de crianças hiperativas dizerem “ele/a é assim desde que começou a andar” e desde cedo tiveram dificuldades em realizar algumas atividades sociais, como ir a um restaurante ou a casa de amigos.

Dada a hipótese cada vez mais sustentada de que a PHDA se enquadra num défice das funções executivas, mediadas pelo funcionamento frontal e pré-frontal, será importante a avaliação do planeamento, da flexibilidade cognitiva e da inibição da resposta, para além da atenção, da sustentação do esforço e da memória de trabalho. Será importante incluir na avaliação algumas tarefas mais monótonas, repetitivas e prolongadas, às quais os sujeitos com PHDA serão mais sensíveis.

A resposta ao título desta publicação será “Não, o diagnóstico não é fácil”. Requer uma investigação exaustiva, avaliação especializada e observação atenta e compreensiva, que implica uma articulação estreita entre pais, professores, psicólogo/neuropsicólogo e neuropediatra. Parece, no entanto, ter-se tornado num diagnóstico fácil para pais impacientes, professores desgastados e profissionais de saúde assoberbados. Não é possível fazer um diagnóstico em consultas de 10 minutos de regularidade mensal (na melhor das hipóteses).

É muitas vezes no contexto da intervenção terapêutica que o diagnóstico é esclarecido. Muitas problemáticas com sintomas semelhantes melhoram apenas com psicoterapia e aconselhamento parental, enquanto que a PHDA requer também, na maior parte das vezes, intervenção medicamentosa. Abordaremos a polémica questão da medicação nas próximas semanas.

HIPERATIVIDADE: QUANDO O DIRETOR ADORMECE

A neurofisiologia e neuropsicologia da PHDA continuam a ser amplamente estudadas, através de técnicas como a Ressonância Magnética, a Ressonância Magnética Funcional, a Magnetoencefalografia e a corrente sanguínea cerebral. Têm sido encontradas, de forma consistente, várias alterações estruturais e funcionais, essencialmente ao nível do funcionamento pré-frontal:

• Metabolismo mais baixo nas regiões pré-frontais em tarefas de sustentação da atenção;
• Anomalias nas áreas corticais frontais direitas, nos gânglios da base (particularmente no núcleo caudado), no corpo caloso e no cerebelo;
• Volume cerebral mais reduzido, menor volume de substância branca global e parieto-occipital posterior;
• Padrões atípicos do fluxo sanguíneo cerebral, especificamente em áreas corticais pré-frontais, durante o período de repouso;
• Fluxo sanguíneo diminuído no córtex pré-frontal lateral direito, em ambas as áreas orbitais do córtex pré-frontal e no cerebelo;
• Aumento do fluxo em regiões corticais posteriores, como o córtex parietal superior e o córtex parieto-occipital esquerdo.

Em síntese, parece existir um distúrbio de hipofrontalidade (baixa ativação do córtex pré-frontal), que envolve também estruturas subcorticais, especificamente os gânglios basais e o cerebelo.

Trocando por miúdos, o córtex pré-frontal é uma espécie de “comando cerebral”, que regula a ação e inibe ou desinibe determinadas respostas. O que se passa na PHDA é que este comando parece estar adormecido, falhando na inibição dos impulsos (daí a agitação). O vídeo que se segue traz-nos uma representação interessante do que se passa no cérebro de um indivíduo com PHDA, como se fosse um filme sem diretor:

Uma vez que os lobos frontais são as últimas áreas do cérebro a desenvolver-se completamente, os sintomas hiperativos poderão ser, em parte, devidos a um atraso maturativo no desenvolvimento dos mecanismos inibitórios. Por outro lado, alterações do funcionamento pré-frontal estão também envolvidas em grande parte dos quadros psicopatológicos. Assim, é importante esclarecer se se trata de uma agitação própria de uma mente e de um corpo ainda pouco amadurecidos, de alterações da saúde mental ou de PHDA propriamente dita.

Continuaremos a desenvolver o tema para que possamos aprofundar estas diferenças.

HIPERATIVIDADE: INCAPACIDADE OU INCONSISTÊNCIA?

A PHDA tem uma base essencialmente neuropsicológica e os factores genéticos conjugam-se com as experiências do indivíduo no seu meio ambiente, moldando o seu comportamento e a forma como enfrenta e se integra na vida em sociedade.

Envolve distúrbios na atenção, na auto-regulação, no nível de atividade e no controlo do impulso, sendo cada vez mais encarada como uma constelação de sintomas que interage de forma complexa com o ambiente, dificultando a criação de testes de diagnóstico. Por outro lado, existem poucos critérios desenvolvimentais exclusivos e não existem marcadores específicos para o seu diagnóstico. A PHDA parece distinguir-se de outras condições psiquiátricas e desenvolvimentais devido à intensidade, persistência e constelação de sintomas. De certa forma, a PHDA reflete um exagero do comportamento normal, seja por demasia ou insuficiência do que é esperado em certos contextos, pelo que desde muito cedo os indivíduos se debatem com a gestão dos impulsos, o controlo do movimento, a sustentação da atenção, e a auto-disciplina do comportamento.

Apesar da grande ênfase colocada nos sintomas da desatenção e da excessiva atividade como défices centrais, a literatura emergente aponta para um défice nas funções executivas, nomeadamente na auto-regulação. A dificuldade não está em prestar atenção, mas em prestar atenção eficazmente, sendo portanto um problema de desempenho e consistência, e não de capacidade. Será, assim, um problema que resulta do facto de ser capaz de aprender a partir das experiências, mas ser incapaz de agir eficazmente essa aprendizagem no desempenho.

Importa acrescentar que existem diferenças significativas entre a ausência de controlo e a desobediência, a desatenção e a distração, e ainda entre a atividade excessiva e a agitação.

Continuaremos a desenvolver o tema ao longo das próximas semanas, nomeadamente no que respeita ao funcionamento neuropsicológico e ao "comando cerebral" da atenção e da atividade.

HIPERATIVIDADE OU HIPER-DIAGNÓSTICO?

A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção é o distúrbio neuro-comportamental mais comum na infância, que pode afetar profundamente o desempenho académico, o bem-estar e as interações sociais das crianças. Caracteriza-se por instabilidade da atenção, agitação excessiva e impulsividade.

Muitos dos sintomas não são exclusivos da PHDA, podendo ser encontrados em outras patologias, pelo que é importante uma avaliação especializada.

Apesar de se usar o termo “hiperatividade” num sentido lato para explicar a agitação das crianças, são muito poucos os casos em que estamos perante um quadro de PHDA propriamente dito. Por exemplo, os casos mais frequentes são, talvez, os “hiper-mal-educados”! A falta de regras leva a uma agitação frequente, associada à ausência de limites, e a uma baixa tolerância à frustração que leva a conflitos constantes. Mesmo perante estes casos, estamos perante sofrimento emocional uma vez que a criança sente que ninguém a controla (daí a sua necessidade de controlar). Estas crianças testam constantemente os limites, à espera de encontrar um adulto capaz de perceber a sua insegurança e que lhes dê uma autoridade firme e afetuosa.

A agitação também é cada vez mais identificada nas perturbações depressivas e bipolares, sobretudo nos rapazes. Trata-se de “não parar, para não pensar”. Nos problemas de ansiedade, a agitação psicomotora também é frequente e traduz a inquietação interna. Na deficiência mental e nas Perturbações Globais do Desenvolvimento, a irrequietude está associada à não compreensão das normas e do contexto, entre outros aspetos que podem ser partilhados com a base da hiperatividade e do défice de atenção. Na psicose, existe um estado de alerta permanente devido ao sentimento persecutório que leva a uma agitação como defesa contra a ameaça percecionada. Há ainda as alterações transitórias, como a mudança de escola, o nascimento de um irmão, um conflito familiar, algo que acontece na vida da criança que requer compreensão e adaptação da sua parte.

Em qualquer dos casos, existe sofrimento emocional. A grande distinção entre estes quadros é talvez a causa e a consequência. No caso da PHDA, temos a agitação (de origem neurobiológica) que provoca sofrimento devido à crítica e à punição constantes, bem como pelo sentimento de não corresponder às expetativas. Nos restantes casos, há um sofrimento que causa a agitação.

Esta tem sido a minha visão da hiperatividade Vs agitação, motivo pelo qual considero que tem havido um sobrediagnóstico e, consequentemente, uma sobremedicação das crianças. Preocupa-me que a nova revisão do manual das perturbações mentais (DSM-V), publicada há menos de um mês, não tenha, ao contrário do esperado, afunilado os critérios de diagnóstico. Aliás, aumentou até a sua abrangência, por exemplo ao considerar o início dos sintomas até aos 12 anos, quando anteriormente se considerava que as manifestações deviam estar presentes antes dos 7 anos e, qualitativamente, com sinais evidentes anteriores aos 3 anos.

Só esta pequena alteração nos critérios irá, na minha opinião, aumentar o risco de confusão e de diagnósticos apressados, colocando no mesmo “saco” da Hiperatividade outros quadros, com causas diferentes e, como tal, que requerem intervenções diferentes.

Continuarei a desenvolver o tema da PHDA nas próximas semanas.