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sexta-feira, dezembro 09, 2016

O Casal, a Crise e os absolutos Preto/Branco


Eis um tema que surge com frequência nas consultas, e uma leve reflexão sobre ele:


Por vezes surgem tempestades e/ou testes a uma união entre duas pessoas que vivem uma historia de amor. Por vezes, a prematuridade com que surgem e respetiva intensidade podem deitar tudo a perder.

Porém, vínculos afetivos bem tecidos oferecem mais probabilidade para atravessar a dita tempestade ou teste. Mas o que dizer sobre estes vínculos?

Bom, estes são vínculos tecidos pela experiência conjunta, amadurecida e consolidada ao longo do tempo, da confiança (sobretudo!), da partilha, da cumplicidade, da intimidade, da sexualidade, da tolerância às diferenças, dos interesses conjuntos e daqueles criados a dois, dos momentos bons e da transformação dos menos bons, e de tudo aquilo mais que fizer sentido no encontro entre duas pessoas com suas respetivas individualidades. E isto… leva tempo, paciência e trabalho! Mas não garante imunidade, infelizmente.

Porém, quando estas experiências conjuntas, que subjazem à qualidade do vínculo, não são bem vividas e consolidadas, e logo logo surge uma crise, uma tempestade, exterior à união ou oriunda dos fantasmas de algum (ou ambos) dos companheiros, adequa-se a metáfora de uma união que tem de correr uma maratona sem realmente ter treinado o suficiente... ou mesmo, com um joelho lesionado… E o resultado não é difícil de prever. Outras vezes, é também verdade que o “fantasma” (vivências internalizadas patológicas ligadas às relações mais significativas de alguém e/ou partes dissociadas da própria personalidade) engendra crises que quase parecem independentes de qualquer força, palavra, atitude ou comportamento que o possam conter, por mais esforço que se faça.

Para um vínculo fortalecido há que viver. Há que fazer experiência a dois, consolida-la, amadurece-la. Há fundamentalmente que entender quais as experiências que para cada um dos parceiros fazem mais sentido e que são mais importantes serem vividas, ainda que essa ordem de importância possa ser mutável ao longo do tempo - porque somos seres humanos e não robôs programados rigidamente, e porque todos nós temos a experiência de deixar de ter sede quando bebemos. Há que estar lá a paciência e o diálogo, que por vezes se eclipsa perante a reatividade e a crítica/intolerância. Mas sem paciência e diálogo, como se constrói o amor?...

No jogo dinâmico da negociação de experiências conjuntas, existem duas realidades  perigosas… Passar por cima daquilo que o outro sente que são as suas experiências mais desejadas e necessárias, e, desconsiderar as próprias ou permitir que o outro parceiro o faça.
Por “experiências” podemos entender aqui os modelos internalizados individuais daquilo que se quer ou deseja viver a dois, que originam o desejo e a esperança de o viver e a possibilidade de se alcançar a felicidade ou a plenitude a dois. Entendam-se também as experiências que geram novos modelos ou transformam os anteriores. Aqui estão fundamentos vitais para o vinculo duradouro e coeso.

Há pelo menos três caminhos (certamente muitos mais!) para quando surge um impasse de dicotomia preto/branco… Cada um para seu lado; hoje preto, amanhã branco; e o cinzento. O branco não pode anular o preto, e vice versa, nem nenhuma das duas cores pode apagar-se perante a outra, pois perderiam a identidade e respetiva existência.

Por vezes, por algum motivo, o preto não se entende mesmo com o branco (e/ou vice-versa). Mais ainda, nem com o cinzento, ou com o rosa, ou com o vermelho, ou com cor alguma. Aí… resta apenas aceitar as diferenças e muitas vezes aceitar também que se fez tudo o possível no sentido da conciliação. Sempre com respeito e ponderação, sem censura do preto por ser preto ou do branco por ser branco.

Por vezes as diferenças psicológicas, de desejos e vivências podem mesmo ser inconciliáveis entre duas pessoas, para além dos esforços ou sacrifícios, mas torna-se falta de respeito e de consideração condenar ou acusar pejorativamente o outro por ser ou (estar em) “preto” ou “branco” em determinado momento. A percepção polarizada de realidades absolutas é particularmente destrutiva pois não permite vislumbrar contextos intermédios realistas, que não são todos pretos ou todos brancos, todos bons ou todos maus, mas que são sim cinzentos (por vezes mais pretos, por vezes mais brancos) e imperfeitos (contém aspetos bons e maus). È antagónica à maturidade e serenidade que se alicerça na compreensão em complexidade de nós mesmos e dos outros (que nós temos coisas confusas, contraditórias e por vezes menos boas em nós, não sendo apenas os outros que as têm, sendo importante nomear essas “partes” pessoais, para não se tornarem pontos cegos com potencial destrutivo para as nossas relações)

Este é um tema sensível, mais ainda pois numa relação as necessidades de cada um dos companheiros são interdependentes. Quando elas não são satisfeitas e bem negociadas à partida, podem gerar experiências de casal que não têm espaço para amadurecer, ou ficam castradas, suprimidas ou abafadas antes até de nascer. Em resultado, a força do vínculo (e do amor) não será tão robusta, e fica em risco de sucumbir se testado antes da devida conciliação e amadurecimento de experiências conjuntas, do que está ainda para nascer e ser vivido.

Quando alguém se esforça para ser atento ao companheiro ou companheira, sendo porém criticado em determinados momentos por não ser alguém atento de forma geral, ou sendo alvo de exigências irritadas ou impacientes devido à desatenção momentânea num determinado momento em que tal pessoa está mais preocupado ou preocupada com algo importante ou difícil, então há que repensar que talvez algo não esteja bem com algum dos membros do casal, ou com o casal em si. Daqui brotam muitas criticas “Ele só pensa nele”, “Ela só quer o meu cartão de crédito”, “Ela só está comigo por interesse”, etc. Por vezes estas premissas são verdadeiras, mas na maior parte das vezes o ser humano é tão mais complexo que isso. Como também o são os fantasmas que se infiltram nas lentes percetivas de cada um. Por vezes, deixa-se de ver tudo de bom que o outro têm e também a responsabilidade pessoal para os problemas em mão.



segunda-feira, abril 18, 2016

Um em cada cinco portugueses sofre de perturbações psiquiátricas

 
"(...)a intervenção psicofarmacológica tenderá a continuar a ser a resposta predominante, mesmo nas situações em que não está particularmente indicada(...)"

Ora.... ?! ... ... ...

Parece-me que isto diz bastante sofre a qualidade do apoio e intervenção psicoterapêutica (ou sua ausência) pelos serviços de saúde públicos. Nestas condições é fácil conceber descrédito associado aos serviços de saúde mental.

Algo está muito errado quando aquilo que uma pessoa procura verdadeiramente é com frequência poder sentir-se entendida, apoiada, e muitas vezes construir com alguém uma proximidade e uma relação estruturante da personalidade - relação que algumas vezes nunca se teve ao longo da vida, ou se teve e se perdeu demasiado cedo -, mas ao invés disso se recebe uma ajuda sob forma de psicofármacos e encontros mensais com um técnico de saúde mental no sentido de regular a dosagem da medicação e pouco mais.

Ora, como é que a psicologia de alguém muda se não há bases para a criação e amadurecimento (entre paciente e prestador de cuidados de sáude mental) de um encontro psicológicamente significativo, de efeitos estruturantes e transmutadores? De um encontro tranquilizador da ansiedade e organizador da experiência interna de se ser?

Se não há regularidade no encontro então o amadurecer da relação terapêutica não pode acontecer, ou é demasiado lento. Isto é, fica prejudicada ou ausente a continuidade da vivência de nos sentirmos entendidos, de podermos usufruir plenamente da experiência vivencial de estar na presença de alguém competente, interessado, disponível e relacional, que nos ajuda a navegar por entre as angustias e dificuldades e chegar são e salvos ao outro lado, da serenidade, da maturidade e da plenitude. Acaba por não é possível construir confiança na figura do técnico de saúde mental, base para todo o desenrolar do processo psicoterapêutico ligado à veradeira mudança interna e subsequente diminuição e resolução do sofrimento, dificuldades e sintomas.

Como se ganha confiança genuína em alguém (sobretudo quando o que está em causa é o entregar a qualidade de vida nas mãos de outra pessoa) sem tempo para se desenvolver uma qualquer relação de proximidade? Pois se nós mudássemos assim tão fácilmente e sem uma relação de confiança relativamente bem estabelecida, imagine-se o efeito que a publicidade não teria em nós. Já para não dizer que uma criança poderia perfeitamente ser deixada à negligência e ao abuso físico e emocional toda a sua infância, pelo que em meras sessões de psiquiatria ou psicoterapia estaria como nova. É dramáticamente irrealista. Qualidade de relação, desenvolvimento, aprendizagem, maturação e mudança interna são realidades humanas inerentemente ligadas a processos longos e não necessáriamente fáceis. São realidades para as quais dificilmente existem atalhos, mas podem ser aceleradas e vividas com prazer via relações catalisadoras da mudança e do desenvolvimento pessoal, as chamadas relações psicoterapêuticas.

As faltas emocionais e angústias relacionadas, muitas vezes assentes em relações patogénicas vividas precocemente na vida e internalizadas à posteriori, constituem predominantemente a base da psicopatologia. Sintomas podem algumas vezes ser tratados isoladamente, mas o que está em causa e a pedir mudança, o verdadeiro problema de onde emergem os sintomas e dificuldades, é o que está a acontecer psicológicamente dentro da pessoa, por detrás das dificuldades que apresenta e que por sua vez as cria.

E a verdade é que muitas pessoas não têm mesmo a consciência de que a mudança está necessáriamente ligada à necessidade de ser vivido algo de teor relacional que até então, por algum motivo, não lhes foi possível viver.

Psicológicamente nascemos na relação (a relação mãe-bebé, num primeiro momento), e, da mesmo forma, são as relações próximas e respetiva qualidade das mesmas que servem de base para a transmutação ou "alquimia" interior. Basta constatar os estudos que ilustram as alterações cerebrais a todos os níveis aquando de psicoterapias bem sucedidas. Muitas vezes são as relações amorosas que são inconscientemente usadas para fins psicoterapêuticos, contudo não sendo estas relações estruturantes da personalidade (pela natureza das mesmas), a resolução de dificuldades, de faltas ou de conflitualidade interna tende a falhar. Com frequência as relações amorosas transformam-se numa dramatização ou réplica das relações (ou temas) que originalmente deram origem às dificuldades, angústias e conflitualidade interna, ainda que tal não seja muitas vezes acessível à consciência da própria pessoa.

O foco da intervenção puramente médica é o diagnóstico, a doença e a medicação. Não descurando a importância de tal, o que é sim descurado é o interesse pela pessoa em si, por quem a pessoa é e pela relação entre, por um lado, a sua psicologia individual e, por outr loado, as dificuldades que vive na sua vida.

É compreensível que uma qualquer pessoa se sinta porventura mais cativada e entendida não por alguém que lhe prescreve uma receita de ansiolíticos, mas por alguém que lhe ofereça atenção genuína sobre quem aquela pessoa é, sobre o seu sofrimento e suas dificuldades. Alguém que se mostre genuinamente disponível e interessado(a) em ajudar a ultrapassar obstáculos, alguém que consiga criar e transmitir um clima de entendimento mútuo, apoio e esperança. Na verdade, e já nem falo dos psicoterapeutas - que devem ser especialistas nestas qualidades humanas e relacionais -, nestas condições qualquer pessoa que se preste a cuidados de ajuda e que consiga reunir estas características conseguirá muitas vezes ressonância no íntimo de quem procura ajuda. Infelizmente, quando a formação profissional do prestador não é a psicoterapia - que implica um processo de desenvolvimento pessoal, supervisão em permanência e uma formação rigorosa ao nível de conhecimentos sobre desenvolvimento psicológico, psicopatologia, funcionamento mental, e o entendimento de porque é que o ser humana sofre, como muda e em que circunstâncias - dificilmente estes encontros se podem apelidar de psicoterapêuticos, não atingindo pois estes fins.

Neste artigo de 2014, destaco também os seguintes factos:

"Um em cada cinco portugueses sofre de perturbações psiquiátricas"

"Portugal apresenta dos mais altos valores de prevalência de perturbações psiquiátricas (22,9%)"

"Portugal é também um dos países europeus com maior consumo de ansiolíticos, sedativos e hipnóticos" - "Estas substâncias têm registado acréscimos anuais de consumo, contrariando a tendência verificada no resto da União Europeia"

Imagino que noutros países o paradigma sobre o sofrimento emocional se encontre bastante mais atualizado e humanizado, ou seja, o sofrimento emocional, a doença mental e os sintomas são percebidos não tanto como ligados à disfunção orgânica mas bem mais à forma como uma dada pessoa vive a sua vida, como se percebe a ela própria e aos demais, como se relaciona ou não com os demais, com o que deseja e aquilo de que tem medo, e com o que sabe sobre si mesma e aquilo que não quer saber. É daqui, de quem dada pessoa é, que em última análise surgem os sintomas e dificuldades intrapsíquicas, relacionais, comportamentais e, muitas vezes, somáticas.

terça-feira, março 08, 2016

Mestres da Psicoterapia - Vida e Obra


Para os nossos leitores mais curiosos e interessados sobre a psicoterapia, seus modelos e suas origens teórico-clínicas, disponibilizamos uma coletânea de curtos vídeos, individuais, sobre a vida e obra de alguns dos autores que mais influenciaram o mundo da psicologia e da psicoterapia contemporânea.


Sigmund Freud


Anna Freud


Melanie Klein


John Bowlby


Donald Winnicott

domingo, fevereiro 21, 2016

Experiências Adversas na Infância - Calcule o seu índice ACE


Deixamos aqui mais um artigo sobre as Experiências Adversas de Infância, enquanto síntese,  oferecendo-lhe agora, no final do artigo, a possibilidade de cálculo do seu índice ACE - Adverse Childhood Experiences.

O estudo sobre as Experiências Adversas de Infância é uma investigação megalómana conduzida no âmbito da avaliação da relação entre, por um lado, maus tratos na infância e, por outro lado, saúde e qualidade de vida ao longo da vida.

A agressão e negligência física ou emocional precoce muda literalmente quem nós somos. Porém, a psicoterapia pode ajudar.

Se alguma vez se perguntou porque se têm debatido tanto durante tanto tempo com problemas crónicos de saúde física e emocional que simplesmente não desaparecem, sentindo-se como se estivesse a nadar contra uma corrente invisível que nunca cessa, então esta área da pesquisa científica pode oferecer esperança, respostas e perspetivas de cura.

Este estudo epidemiológico em larga escala visou sondar as histórias de 17.000 crianças e adolescentes, comparando as suas experiências de infância com os seus registos de saúde mais tarde na vida adulta. Os resultados foram chocantes: Quase dois terços dos indivíduos tinham sofrido uma ou mais experiências adversas de infância. Estas Experiências Adversas de Infância - ACE - compreendem situações crónicas, imprevisíveis e indutoras de stress que algumas crianças enfrentam. Estas formas de trauma emocional ultrapassam os desafios típicos do crescimento.
 
Este estudo (replicado em vários paises), demonstrou que o índice de ACE de cada individuo predizia com precisão surpreendente a quantidade de cuidados médicos que essa pessoa iria necessitar enquanto adulta.

  • Pessoas com um índice ACE de 4 ou mais apresentavam duas vezes maior probabilidade de diagnóstico de cancro em comparação com as pessoas que não apresentavam historial de ACE.

  • Para cada ACE uma mulher apresentava um risco acrescido de 20% relativo à necessidade de hospitalização devido a doença autoimune.

  • Alguém com um historial de 4 ACE apresentava 460% maior propensão a sofrer de depressão que alguém sem historial de ACE.

  • Um índice de 6 ou mais ACE demonstrou reduzir a vida da pessoa por quase 20 anos.

Este estudo demonstra que a vivência de stress tóxico imprevisível e crónico na infância nos predispõe a uma constelação de condições crónicas na adultícia.

Cálculo do índice ACE

Aconselhamos uma reflexão cuidada e ponderada antes de responder a cada item (por exemplo, responder ao questionario quando estiver sozinho(a), refletindo 2-3 minutos em cada ponto ou subponto).

Antes dos seus 18 anos:

1. Algum dos pais ou outro adulto em casa frequentemente ou muito frequentemente

  • A(o) ofendia, a(o) insultava, a(o) menosprezava, a(o) humilhava?
          ou
  • Agiam de tal forma que a(o) faziam recear ser fisicamente agredida(o)?

2. Algum dos pais ou outro adulto em casa frequentemente ou muito frequentemente

  • A(o) empurrava, agarrava, esbofeteava ou atirava objetos contra si?
          ou
  • Alguma vez lhe bateu de tal forma que gerou marcas ou danos físicos?

3. Algum adulto ou pessoa pelo menos 5 anos mais velha alguma vez

  • A(o) tocou ou acariciou ou a(o) levou a tocar o corpo deles de forma sexual
          ou
  • Tentou ter ou teve relações sexuais orais, anais ou vaginais consigo?

4. Sentia frequentemente ou muito frequentemente que

  • Ninguém na sua família a(o) amava ou pensava que você era importante ou especial?
          ou
  • Os membros da sua família não se preocupavam pelo bem estar de cada um, se sentiam próximos uns dos outros, ou se apoiavam uns aos outros?

5. Sentia frequentemente ou muito frequentemente que

  • Não tinha o suficiente para comer, tinha de usar roupas sujas, e não tinha ninguém que (a)o protegesse?
          ou
  • Os seus pais estavam demasiado embriagados ou sobre o efeito de drogas para cuidar de si ou leva-lo ao médico caso precisasse?

6. Alguma vez os seus pais se separaram ou divorciaram?

7. A sua mãe ou madrasta

  • Era frequentemente ou muito frequentemente empurrada, agarrada, esbofeteada, ou lhe atiravam objetos contra ela?
          ou
  • Era algumas vezes, frequentemente ou muito frequentemente pontapeada, mordida, batida com murros, ou atingida com objetos pesados?

8. Viveu com alguém que sofressem de problemas de bebida ou alcoolismo, ou que usasse drogas ilícitas?

9. Algum dos membros de família sofria de depressão ou perturbações psicológicas, ou algum dos membros de família teve tentativas de suicídio?

10. Algum dos membros da família foi preso?

A Soma das suas respostas positivas é o seu índice de Experiências Adversas de Infância (ACE).
 
Fonte ACE Study
CDC Violence Prevention

quinta-feira, janeiro 14, 2016

Teste da Realidade, Psicose e Psicopatia


Este artigo prende-se com uma reflexão clínica, psicanalítica, sobre a psicopatia, a perda do teste da realidade que habitualmente acompanha os quadros psicóticos, e pontos de interseção entre ambas as realidades clínicas.

Sobre o teste da realidade

O teste da realidade é tradicionalmente um indicador da presença de aspetos ligados ao funcionamento psicótico da personalidade. Contudo, mesmo um indivíduo com organização neurótica de personalidade (com um self coeso e bem adaptado à realidade, por exemplo) pode, sob condições de stress invulgar, resvalar, ainda que temporariamente, para um funcionamento mais do âmbito da psicose, cingido provavelmente a um contexto específico, e falhar o teste da realidade nesse contexto ou ligado a essa situação (por exemplo, situações traumáticas). Uma personalidade neurótica não está imune de conter núcleos psicóticos, e tal tende a ser muitas vezes onde se encontra a raiz do maior sofrimento e das maiores incapacidades na vida de uma pessoa.

Falamos aqui sobretudo em organização de personalidade – psicossomática, psicótica, borderline, neurótica e normal. A psicopatia está mais ligada à estrutura da personalidade (depressiva, narcísica, psicopata, etc.), ainda que se possa pensar em articulação com a organização de personalidade.

Alguns autores inclusive removem a categoria da psicose e chamam-lhe esquizofrenia borderline (ver o PDM - Psychodynamic Diagnostic Manual), referindo-se a perturbações graves do teste da realidade, por exemplo.

O teste da realidade também está relacionado com o quão compensado está ou não determinado indivíduo. Alguém que sofra de uma patologia mental relativamente grave pode não apresentar falhas no teste da realidade, desde que se encontre em estado compensado. Contudo o equilíbrio psicológico será frágil, a vulnerabilidade ao stress será maior e a propensão à descompensação e à perda do contacto com a realidade (por exemplo, a criação de uma realidade interna, fantasiada, mais tolerável e menos ameaçadora, ainda que diferente e incompatível com a realidade externa) é grande.

Quanto maior a predominância, numa dada personalidade, de uma parte psicótica, maior a probabilidade de perda do teste da realidade aquando do stress. Outras vezes essa perda do teste da realidade está ligada a situações/conflitos específicos, aos tais núcleos mais frágeis/traumatizados/psicóticos da personalidade.

Sobre a psicopatia e o teste da realidade

A maioria de nós têm traços de uma ou outra perturbação de personalidade (entidades clínicas nosologicamente definidas). Alguns autores consideram que a estrutura psicopata pertence ao âmbito da organização psicótica da personalidade.

Todavia é possível que traços psicopatas existam noutros níveis superiores de organização da personalidade, pelo que nesses casos não falaríamos de psicopatia, mas de tendências psicopatas em quadros de maior salvaguarda do teste da realidade.

Portanto, tanto pessoas com quadros psicopatas como pessoas com quadros psicóticos podem manter o teste da realidade, desde que compensadas. Ou pelo menos manter o teste da realidade na maioria das áreas do funcionamento profissional, interpessoal e das tarefas do quotidiano.

Relação entre psicose e a psicopatia

Se considerarmos o exemplo de patologia psicótica pura e da patologia psicopata pura, então provávelmente estamos a falar de problemas diferentes, ainda que se possam relacionar entre si ou sobrepor em alguns aspetos. Na psicose predominam, por exemplo, os mecanismos da clivagem do self e projeção de partes do self para fora do self, para o mundo exterior e para outros exteriores (mas também para dentro do próprio self, como são o caso dos delírios de ruína e hipocondria). Um outro marco da psicose são as transferências psicóticas (transferem-se partes do self e do mundo interno do self para outras pessoas, sem qualquer sentido de juízo crítico sobre a veracidade das imagens distorcidas dos outros criadas pelo efeito da projeção). Isto pressupões que no interior da pessoa psicótica exista algo de bom, que o aparelho psíquico tenta a todo o custo salvar no intuito da sobrevivência psicológica. Na psicose, o ódio (a agressividade destrutiva) predomina sobre a líbido (o amor), conflito fundamental que da azo aos processos psicóticos, de acordo com algumas perspetivas psicodinâmicas. Essa luta é tal forma feroz que o próprio self se pode mesmo fragmentar - medo de enloquecer - no sentido de salvar a (escassa) benevolência interna ameaçada.

Já na psicopatia (pura), que implica a deterioração grave ou ausência dessa benevolência interior de modo a garantir a sobrevivência psicológica, dá-se a total identificação com o mau (a agressividade, o ódio). Não há processos psicóticos de clivagem e projeção, pois estes apenas existem para a preservação das partes boas da personalidade. Não há transferência psicótica, mas sim transferência psicopata, anterior (mais primitiva) à transferência psicótica. A transferência psicopata prende-se com a manipulação da outra pessoa (ou pior), no sentido deliberado de prejudica-la ou levar a melhor sobre ela, com completa ausência de remorso. Há a preservação do teste da realidade – o psicopata está particularmente bem sintonizado com o funcionamento prático da realidade, interessam-lhe os fins práticos de conseguir poder, no geral ou sobre os outros, e a fuga à responsabilidade.

No psicopata não há bússola moral ou empatia, estes são aspetos marcantes da realidade das relações humanas que os psicopatas não conseguem processar. Se incluirmos estes conceitos no âmbito de “teste da realidade” (ainda que o teste da realidade se refira mais a fenómenos de delírios, alucinações, pensamento mágico, crenças bizarras e ideias de referência) então os psicopatas falham nesse teste, ainda que se mantenham particularmente astutos para a componente prática do funcionamento da realidade. Os três traços psicopatas de uma forma geral são a manipulação, a mentira e os fins egoístas, e também a incapacidade para a honestidade, a não ser que essa honestidade se ligue de alguma forma a algum destes fins ou à necessidade de manutenção de um sentido de omnipotência, de manipulação ou obtenção de poder, mas tal é pouco provável.

Por sua vez podemos considerar a convicção do psicopata de que pode fazer com que tudo aconteça, uma convicção próxima da perda do contacto com a realidade, no sentido de uma imagem omnipotente e logo, psicótica, de si mesmo, se bem que o psicopata não se fica pela convicção, mas busca ativamente o poder. Sabe-se até que a busca pelo poder é um traço de deterioração grave de personalidade e o psicopata procura-o ativamente, quer o poder sobre os outros, ou outro tipo ou forma de poder. Daí que na verdade, e muitas vezes, o poder que os psicopatas detêm é real e dá sustento a uma imagem omnipotente, toda poderosa, de si mesmos. Para um psicopata não há pior que ser diminuído ou de alguma forma ser atacado na sua convicção de omnipotência. Em contexto forense, uma das técnicas para levar um psicopata a confessar um crime é precisamente confronta-lo com descrença sobre a sua capacidade para elaborar e levar a cabo o dito crime. Muitas vezes o psicopata acaba por confessar por uma questão de orgulho, ou necessidade de proteção desse eu mais omnipotente (aqui sim, um delíro de grandiosidade, uma perda do teste da realidade relacionada com a imagem de si mesmo, algumas vezes dificil de perceber pois está misturada com poder real). Na política, por exemplo, alguém com tendências psicopatas poderá por exemplo ser sentido enquanto alguém que projeta força e confiança, no entanto esses aspetos tendem a ser acompanhados por frieza, ausência de remorso e ausência de vulnerabilidades, que suscita nas outras pessoas por vezes um sentimento de se estar na presença de alguém como que todo-poderoso. Os psicopatas são também muito frequentemente encontrados em altos cargos nas chefias de algumas empresas, como nas grandes empresas e grupos financeiros. Estes são os psicopatas passivos, menos agressivos, mas muitas vezes muito mais destrutivos.

Psicopatas mais inteligentes (mais adaptados socialmente) podem efetivamente conseguir altos cargos no poder, a todos os níveis. Neste caso não só mantêm o teste da realidade (pelos menos na área profissional, por exemplo) como podem mesmo ser bastante bem sucedidos.

Em psicoterapia um ganho terapêutico no trabalho com perturbações psicopatas acontece por exemplo quando estas pessoas se tornam um pouco mais psicóticas, ou seja, quando conseguem começar a desconfiar do terapeuta – passam de uma transferência psicopata para uma transferência psicótica paranoide. Tal já denota a existência de algo de bom dentro da pessoa, que para ser preservado, leva com que a pessoa expulse (projete) as partes más. 

Mais grave que a psicopatia é ainda a perturbação sádica da personalidade, onde a experiência subjetiva da pessoa é a de morte interna e subsequente necessidade de dominar, controlar absolutamente, atormentar e destruir os outros. Não existem até à data psicoterapias de sucesso com pacientes com perturbações sádicas de personalidade. Todas as psicoterapias conduzidas a estes pacientes são conduzidas já em contexto prisional.

Em suma, a psicopatia ou aspetos da psicologia psicopata podem ser pensados como patologia isolada e em estado puro (raramente assim surge em consultório), como podem surgir, em maior ou menor grau, misturados com sintomatologia psicótica, borderline ou até com níveis de funcionameto mental mais evoluídos.